ДИСКУСИЯ ЗА СПРАВЯНЕ С НЕСЪСТОЯТЕЛНОСТТА НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО.   Българската медицина днес е на много добро равнище: •   Тя притежава и ползва всички технически постижения. • Характеризира се с изключително лесна достъпност до високо специализирана дейност – от часове, до няколко дни.   Моля не натискайте и не раздрусвайте здравната система, нищо че не удовлетворява нашите желания.  Трябва да се успокои системата – персоналът трябва да разбере че няма да бъде изгонен и оставен гладен, а пациентите - че ще получат грижа. Предоставете право на избор, предложете успоредни варианти: 1.  Нови успоредни източници на финансиране. 2.  Тези източници могат да не работят с клинични пътеки. 3. Твърди лекарски заплати. Неколкократно по-високо възнаграждение на медицинския персонал и този факт да се приеме от българското общество – в противен случай ще платим дори и повече в страдание и гняв, поради безизходицата.   A. Незабавно трябва да се спаси „малката болница“, да се ускори образованието на медицински сестри, да се възстанови значението на първичните медицински специалности. B. Още от следващата финансова година държавните служители да заплащат здравно осигуряване, да се създадат координационни съвети, да се стабилизира управлението, да се прехвърлят дейности и средства от болничната към доболничната дейност. Предлагаме 10 модула от пъзела „Медицина – Здравеопазване”. Естествено че не сме изчерпали нито всички въпроси, нито всички варианти на проблемите, които дискутираме.
Сигурно е, че всички министри на здравеопазването са били добронамерени и всеки е дал някакъв принос за адаптиране на системата. Но при всеки нов министър има нова „концепция“, а не координиране изпълнението на национално споразумение. Това не е работа за един ден. Не е работа за един министър. Не е работа за едно правителство. Не е задача за една политическа сила.
Принцип на терапията: По-добре е да не видим далечните резултати от нашите усилия (в бъдещето), отколкото непосредствените последствия  от нашето бездействие!
МОДУЛ 1. МАЛКАТА БОЛНИЦА Болниците и Болницата 1. Нашето население приема болницата като ЦЪРКВА. Част от пациентите с гордост казват, че не  познават своя фамилен лекар, но, „като отидат в болницата, там ще ги оправят“. При икономически  по-слабите съсловия БОЛНИЦАТА има социално или социално-здравно значение, особено в отдалечените региони. 2. Особено ценни за малката болница са специалистите по  вътрешна медицина. Всяка малка болница следва да включи и фамилните лекари в своята дейност. Малката болница ще облекчи не само здравната система, а и ще намали напрежението в семейството и общността. 3. Организацията на медицинска помощ трябва да следва потребностите на хората. В структурата на малката болница трябва да са  включени: отделение по вътрешни болести, неврологично отделение и, съобразно демографията на дадения регион – детско отделение и специализирани кабинети по хирургия и гинекология. 4.  Специализирани „пътеки“ за малките болници – да се създадат. 5. Болниците – необходимо е техният брой или легловият им  фонд  да намалеят значително. Това не трябва да става с резки движения. Необходими са условия, които ще подтикнат болниците сами да намалят броя на леглата, дори като разширяват дейността си. Една стъпка е създаването на възможност болничните лекари да извършват в работно време амбулаторна дейност и НЗОК да я заплаща съответно на  положения труд и разходи.
МОДУЛ 2. ИЗВЪНБОЛНИЧНА ДЕЙНОСТ Тежките проблеми на здравеопазната система може да бъдат преодолени, само ако се възстанови връзката болнична – доболнична помощ. Единствено така ще се създадат условия за цялостна типизация и субординация, за вертикална и хоризонтална интеграция на дейностите в здравеопазването и ще се реасоциира разпокъсаната на парчета здравеопазна система. В това следва да се съсредоточи усилието за завършване на здравната реформа. Потребно е да има еднакво заплащане на дейностите в болничната и специализираната доболнична помощ – разходи, апаратура, възнаграждения. От болницата да се прехвърлят към специализираната доболнична помощ не само дейности, но и средства, което ще намали, макар и с малко разходите, но ще позволи на пациента свободно да упражнява своята професионална дейност, да не престоява принудително или фиктивно в болница. Да се има предвид, че изключително трудно за близките и за самите болни се осъществяват грижите за трайно инвалидизираните.
МОДУЛ 3. СПЕШНА, БЪРЗА И НЕОТЛОЖНА ПОМОЩ 1. Кой случай е спешен и кой е неотложен – у нас това е трудно решим  на първо ниво въпрос – лекарят ще реши и ще го приоритизира 2. Необходими са много повече пари за спешно болните. Солидарно заплащане на спешната помощ: всички институции, които се финансират от солидарното осигуряване, трябва солидарно да участват в разходите за спешната помощ, като заделят средства за нея. 3. Да се скъси времето за транспорт до болницата, като се използва териториалният принцип – до най-близкото лечебно заведение. 4. Да се измести „фронтът” от дома на болния в специализирания медицинския център. Неотложният транспорт е част  от  бързата помощ – социален и психологически въпрос. Няма кой да осигури преместването на болния до линейката, колкото и добре да е снабдена тя с апаратура. Проблемът е „катастрофически“ за семейството. Той е решим с участието на т.нар. парамедици. За прогнозата  определяща е бързината на „доставяне” на пациента там, където са висококвалифицираните специалисти и апаратурата. 5. Централното звено „Пирогов” е един добър български модел, устоял  на много ветрове. Той трябва да има специален държавен статут, да бъде осигурен финансово за доболнична и болнична спешна помощ. 6. Ако здравните заведения са възмездени за положения труд на всеки прегледан по спешност болен, ще се избегне практиката за хоспитализация на всяка цена, с което ще се възстановяват част от разходите.
МОДУЛ 4. ЛЕКАРСТВЕНА ПОЛИТИКА, БЮДЖЕТИ Д. СВИНАРОВ   Разходите за лекарства и лекарствена терапия нарастват по-бързо от темповете на икономически растеж. Развитите държави (САЩ, Япония, Швейцария, страните от ЕС) отделят между 1500 и 7 000 щатски долара за здравеопазване на глава от населението и харчат 12–20% от този бюджет за лекарства, а България – около 250 долара, и по-голямата част от тях е за лекарства. Новите постижения на фармакотерапията и диагностиката не трябва да дестабилизират системата. Дори и най-богатите държави не могат да си позволят безконтролно навлизане на всички нови лекарства в здравната практика и да осигуряват равен достъп на своите граждани до тях.Не е нормално да се платят лекарства за една болест, ако това води до намаляване на разходите за  други болести, при които е доказан и утвърден ефектът от актуалното лечение. Бюджетът за лекарства, както и вътрешната му структура, трябва да са фиксирана пропорция от бюджета на здравната система, като се приемат правила.
МОДУЛ 5. ФИНАНСОВО ОСИГУРЯВАНЕ НА МЕДИЦИНСКАТА ДЕЙНОСТ Разходите за здравеопазване в сходни по мащаби на България страни са от порядък повече. Развитите държави (САЩ, Япония, Швейцария, страните от ЕС) отделят между 1500 и 7 000 щатски долара за здравеопазване на глава от населението, а България – около 250 долара. Няма откъде да се вземат средства, за да отговаря нашата здравна помощ на очаквания, изисквания и популизъм. Налага се  разумно изразходване. Без доплащане ще осъмнем с пълно заплащане. Принципи и компоненти на финансиране на здравеопазването в България 1. Солидарна осигуровка, която да гарантира един оптимум медицински дейности. 2.  Допълнителни приходи: •  Привилегированите от системата лица да заплащат сами своята здравна застраховка, а не това да става за сметка на здравноосигуряващите се – те не са солидарни с тях, което се отразява и върху мисленето, и върху оценката на действителността. Това е по-справедливо от повишаване на  здравноосигурителната вноска, тъй като понастоящем лицата, които се осигуряват здравно, плащат два пъти – един път за себе си и втори път за т. нар. осигурявани от държавата и за държавните служители. • Държавата да заплаща за осигуряваните от нея лица – деца и пенсионери – истинската, а не редуцирана стойност. •    Вторият „стълб“ на здравно осигуряване да бъде персонален. • Доплащане на дейност, тъй като цените на изделията са равни на световните (вж. и модул „Доплащане”). • Заплатена от пациента частна медицинска дейност облекчава здравната система. Тя е добър коректив, допълва и доразвива системата. 3. Необходими са годишни бюджети – като задължителни рамки, но разпределени по квоти – за апаратура, за заплати, за медикаменти, за сграден фонд и т.н. (Например, за лекарства, които биха удължили живата с 1 месец безрезервно се заделят пари, които, символично казано, трябва да се вземат от лечението на хипертонията или на инфаркт, които са лечими и ще удължат значително качествения живот.). 4. Неосигурени – да се плаща от всички нас само спешност. Възстановяването на здравната осигуровка да зависи от това колко  време лицето не е било осигурено и да нараства прогресивно. 5. Намаляване на разходите чрез премахването на клиничната пътека като финансов инструмент в болничната помощ, прехвърляне към доболничната помощ на дейности със средствата им и промяна в заплащането на общопрактикуващите лекари
МОДУЛ 6. ДОПЛАЩАНЕ   Доплащането се приема и се представя на нацията като престъпление на здравните служители, а не като единствената възможност и необходимост за корекция на разликата между стойност и цена на медицинската дейност. Без доплащане не може да се осъществят своевременна и качествена диагноза и лечение
МОДУЛ 7. ЗАПЛАЩАНЕ НА ТРУДА НА ПЕРСОНАЛА Заплащането на труда на персонала трябва да е свързано с дейността, която се извършва, с квалификацията и с условията на труд. Медицинските екипи трябва да получават регламентирани приходи, неколкократно по-високи от тези в момента и този факт следва да се приеме от българското общество –в противен случай ще платим дори и повече в страдание и гняв, поради безизходицата.. Необходимо е да се заяви цена за лекарския труд и да се определи цена на дейностите.Заплащането на медицинския персонал може да бъде фиксирано както е в други страни и да не зависи от променливи, които могат да бъдат манипулирани – напр. клинични пътеки и други подобни в бъдеще. Възнаграждението не трябва да зависи от „периферни“ дейности, които носят пари, не трябва да зависи от системата на отчитане, като „пътеки“ днес, утре – диагностично свързани групи, вдругиден – бюджети и т.н. В   момента,   за   да   се   осигурят   възнаграждения,   се   правят редица „безсмислени“ действия. Част от времето на лекарите отива те да извършват дейности, свързани със заплащането им и мотивирани единствено от него.
МОДУЛ 8. КВАЛИФИКАЦИЯ НА МЕДИЦИНСКИТЕ КАДРИ – УЛЕСНЕНО И ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ПОДДЪРЖАНЕ НА КВАЛИФИКАЦИЯ 1. Специализацията да се превърне в национална система, (а да не е част от бюджета на болниците).  Да се въведе един-единствен анонимен национален конкурс с последваща класация. 2. Специализацията трябва да започва бързо след дипломирането по медицина, защото извън България съществуват възможности за по-бърза и по-добра квалификация. 3. Възвръщане значението на общите специалности – вътрешни болести, педиатрия, обща хирургия.  Задължително обучение по първичната (обща) специалност и улеснено допълнително специализиране (2–3 години) по тесните специалности, както бе преди години. Например, специалистът по вътрешни болести има знанията и правата да лекува много от болестите, които са закрепостени към тесните специалисти  – хипертония, пневмония, динамично разстройство на мозъчното кръвообращение. Първичната специалност вътрешни болести е особено необходима в сферата на неопластичните заболявания (хематология, онкология). 4. Държавата да поеме финансирането на общите специалности – вътрешни болести, хирургия, педиатрия, което автоматично намалява необходимостта от допълнителни тесни специалисти. За да се осигури необходимата за страната специализирана дейност, българската държава трябва да  подкрепи избрани от нея уникални специализирани оператори, които ще намалят случаите на лечение в чужбина. Самият Фонд за лечение в чужбина знае дефицитните специалисти и трябва да заделя средства за намаляване техния брой, като подпомага специфичната им квалификация. 5. Създаване на нови  специалности  –  онкогинекология, онкогастроентерология, лабораторна медицина – такива специалности  има в добре работещи други европейски държави. 6. Специализантите трябва да имат право и задължение да работят самостоятелно, да дежурят и т.н., което да залегне в стандартите по съответни специалности. Защото стандартът задава критериите за добра практика и пази от грешки. 7. Обучение на медицински сестри на степени, с възможност за работа след първи курс. 8.  Поддържане на квалификацията – постоянен процес  с кредити, съответни  на тези в другите европейски страни. При липса на определен брой кредити, натрупани от конгреси, курсове, специализации и публикации, да има финансови санкции.
МОДУЛ 9. НОРМАТИВНИ ДОКУМЕНТИ Правилата за медицинска дейност засягат цялата система в хоризонтален и вертикален аспект и изпълнението им зависи както от квалификацията, така и от икономическото състояние на страната.  Правилата трябва да се предлагат от експертите, от тесните професионалисти, но те не трябва да бъдат утвърждавани от тях. • Правилата за осъществяване на медицинската дейност – консенсусни и стандартни - трябва да са съобразени със социално-икономическите и регионалните възможности, включително с географските особености – те може да бъдат конкретни за всяко ниво – едни за университетските, други за регионалните болници. Те трябва да са флексибилни и осъществими на територията на цялата страна,  без да се налага преместване – на пациентите със семействата им или наперсонала, и закупуването на излишна и неизползвана, качествена апаратура –например на скенери. • Стандартът и консенсусът не трябва да поставят пациента и лекаря във възможност за конфликт, вкл. съдебен. •    Правилата трябва да се приемат от по-широк кръг специалисти, например от сходни специалности (един специалист по вътрешни болести може да вземе отношение към всички подраздели на вътрешната медицина, един коремен хирург – аналогично към другите хирургични специалности). При взимането на решения – приемане на правила, голямо значение трябва да имат лекарите от доболничната помощ (общопрактикуващите и специалисти) и лекарите от големите болници. Експертите са от университетите, но те не трябва да участват в гласуването. Тук трябва да участва този, който ще плати, може би дори и пациентските организации. Принципите не трябва да се различни от международните, но прилагането  им е локално и то трябва да бъде осъществимо и гарантирано. Не може за лечение на пневмония да се изисква задължително специалист пулмолог, както и за хипертония – кардиолог и т.н. •    При подаване на молба за лечение в чужбина пациентът да е консултиран от комисия специалисти, които работят по съответния проблем и имат достатъчен брой аналогични случаи през изминалата календарна година, а не всеки специалист да дава становище, след  което документи, много често непълни, да отиват за становище при съответния национален консултант или до председател на научно дружество, като при отказ от единия и без възражения от другия НЗОК да заплаща лечение 10 до 15 пъти по-високо от цената, която се заплаща на лечебно заведение на територията на България. • При вече проведено лечение в чужбина пациентът да минава отново за преглед пред комисия, за да се установи, дали използваните финансови ресурси – от средствата на осигуряващите се граждани и заплатени от НЗОК на чужди клиники – са изразходвани целесъобразно.
МОДУЛ 10. УПРАВЛЕНИЕ И РЪКОВОДСТВО НА ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ. КООРДИНИРАЩИ СЪВЕТИ 1. Към управлението трябва да има отговорни комисии за координиране и корекция на несъответствия между различни специалности - нещо като арбитражни органи, чиито членове не получават възнаграждение. Техните решения трябва да са задължителни за системата, да се приемат с квалифицирано мнозинство. Съставът им трябва да е посочен от дружествата-експерти (но не от председателите им), с участие на професионалните организации, лекари, сестри, застрахователи,  пациентски организации, вероизповедания, икономисти. Мандатът им трябва да е до 5 години и годишно да се подменят 20 % от членовете. 2. Изрично да се забрани със смяната на властта да се сменя ръководството на съответната болница.  Изборните длъжности трябва да са защитени от мандат. Мандат от 3 години e несериозен, Той ограничава директорите да управляват и развиват медицинската дейност. Оптималният срок е 5 години.  (Трябва да има достатъчно данни за закононарушение, за да бъде мандатът предварително прекратен.) 3.  Освобождаване  от  ръководните  постове   от   лицата   в пенсионна възраст, което ще улесни растежа на кадрите – като няма значение дали е обществен или частен сектор, принципите важат за всички. 4. Акредитацията на здравните заведения не изпълни ролята и предназначението си и се очерта като прахосваща средства дейност и носеща ползи предимно на акредитационния апарат. Целесъобразно е да се измени основно подходът за акредитация. МЗ следва да разработи принципи, система и нормативна база за оценка на съответствието (а не акредитация) на всички здравни заведения с техните функции, място и роля в здравеопазната система. Така ще се изгради вертикална и хоризонтална типизация  и  субординация  и  ще  се  създадат  условия  за  окрупняване  иускоряване на реформата и в болничния сектор.  

1=Малката болница
- всеки, който е уточнен преди това в голяма болница може да леши при влошаване в малката - напр. пиеелонефрит, колит и т.н.
-едни болести -като пневмония или оток на Квинке могат да бъдат лекувани от фамилния лекар, но не и в болница без пулмолог или алерголог
2- акредитация - новата акредитация ще държи на формални критерии като пространства и оборудване в бедна страна, а не на квалификация на персонала
3- доболнична дейност в болницата - без легло- 80% от цената на пътеката, тъй като самата пътека не е с истинската си стойност Така болницата може да я направи доболнична без излишна хоспитализация
4- стандарт- квалификацията а не месторабатата да реши разрешените процедури-- ендоскопия, херния, апендицит

Напълно споделям идеите на водещия бълг. Медик проф. Захарий Кръстев , описани като пакет неотложни проблеми в здравеопазването.
Крайно време е да се вслушаме в хората с опит и практика в България, в тази област.
Описаното в модулите от 1 до 10 е добре формулирано, но трябва да се действа. Действието трябва да е от хора с достатъчно опит в тази област. По възможност те трябва да са безкористни. Трябва да си помогнем и самите ние. Или както се казва „ Проблемът на давещия се е в самия давещ се. “
Добре е всичко да става както в богатите държави, но как ние ще допринесем за това.
Не може човек, който не полага грижи за здравето си пие , пуши, дрогира се, държавата да го обгрижва и да подпомага неговото нехайство. Не е редно.
Не трябва да се включват в решаването на проблемите в здравеопазването за нацията хора, чиито деца и внуци не живеят и работят в България. Те гледат на страната ни от друг ъгъл.
Недопустимо е едно медицинско лице, учило, вече с голям опит, да има мизерно заплащане. На богатите винаги се демонстрира уважение, а защо тогава трябва да искаме много внимание и уважение, от хора, които сме решили, че няма да получават достатъчно заплащане, защото са се клели /Хипокр. клетва/. Многократно съм го чувала, че заради клетвата , те са длъжни… Те са длъжни, а другите професии – не ?
Дано започнатото от проф. Кръстев да има продължение.

Бих искала да се подпиша в подкрепа на тази ваша идея, която граничи с "Утопия за реалисти".
Приветствам от сърце усилието ви и огромния труд, който сте вложили с мисъл за колегите ви и най-вече за клетия пациент, който видя какво ли не.
Най-вече съм за "базовия доход" на лекарите. В света има натрупан сериозен опит в подкрепа на тази идея, която съвсем не е нова. вижте книгата на Рутгер Брегман "Утопия за реалисти" изд. Милениумq 2018
Въоръжете се с търпение и упоритост. Ако ще променяме здравната система нека сме "нереалистични, неразумни и невъзможни" - цитат от книгата. "Тези, които са призовавали за ликвидиране на робството, за еманципация на жените и еднополовите бракове, също са били обявявани за луди. Докато историята не доказва тяхната правота".

Поздрави и успех

Държавата отдавна е абдикирала от отговорността за здравето на хората!Ако се сравним с Румъния,тя има най-добрата спешна помощ в Европа!Докато в България спешната помощ е на плачевно ниво!Вместо да вземем един доказано ефективен модел ,работещ перфектно ние какво правим-нищо!В България здравеопазването не е приоритет за съжаление!